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地域医療連携室だより　2019年11月号　VOL.29

泌尿器科の診療について　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　泌尿器科　科長　　松本　明彦

• 2019年4月に赴任しました松本明彦と申します。どうぞよろしくお願いいたします。 　現在、当科は5名体制のもと、病棟診療は2チームに分けて、複数の医師で入院患者さんを担当しております。 　外来診療は、月、火、水、金曜日の午前午後で、木曜日は手術日のため、勝手ながらすべての外来枠を休診とさせていただいております。受診枠は予約制としておりますが、急患対応が必要の場合は、当日11時までに受付をしていただければ応需しております。 　現在力を入れている疾患は、慢性腎臓病と前立腺がんで、今回はそのご紹介をいたします。
  ■慢性腎臓病 　極度に腎機能が低下して、改善する見込みのない慢性腎臓病 (CKD stage5相当)の場合、治療選択として血液透析、腹膜透析、腎移植の3種類が挙げられますが、当科で介入している手術としては、内シャント造設術、内シャントPTA、腹膜透析カテーテル留置術、腹膜透析カテーテル出口部変更術、生体腎・献腎移植術などになります。 　内シャントの関連手術は、週に数件の定時手術を行っておりますが、本年度に入り、近隣の透析施設から内シャントトラブルでの緊急要請を受ける頻度が高くなっていることから、透析室、手術室、透視室との内部連携を強化して、できる限り対応できるよう努力しております。 　腹膜透析は、全身麻酔下に腹腔内へカテーテルを留置し(図1)、手術後10日をめどに、腹腔内へ透析液の注排液を開始しています。入院中、透析液をカテーテルにつなぐ練習、カテーテルの処置方法、医療器具の取り扱いについては、認定看護師を中心に患者さんへの指導を行っています。治療が個人のライフスタイルに合わせやすいため、仕事を続けながら透析を行うことができるといった特徴があります。
  図1　腹膜透析カテーテルの留置方法 (松本明彦: 泌尿器外科 31: 1003, 2018より抜粋)

腎移植は、生体腎または献腎ドナーから採取した腎臓を骨盤内のスペースに移植し、腎臓の動・静脈と尿管を吻合します(図2)。移植後は免疫抑制剤の投与が必須となります。生体腎移植の場合は、手術直後から排尿を認めることが多く、早期に透析を離脱することができます。全国的に、血液透析や腹膜透析を経ずに、先行的に腎移植を行う割合が増えています。 　以上ご紹介した手術は、腎臓内科、手術室、透析室や病棟スタッフとの綿密な連携のもとに行っています。

図2 腎移植手術（腎不全治療選択とその実際2018年版より抜粋https://www.jsn.or.jp/academicinfo/sbook.php）

■前立腺がん 　平素より検診等でPSA値が4ng/mlを超えた際に、前立腺がん疑いとしてご紹介をいただいておりまして、この場を借りて感謝申し上げます。当科では、経直腸超音波ガイド下に前立腺針生検を行っており、入院期間は1泊2日です。前立腺がんの治療としては、限局した前立腺がんの場合は、根治治療として、前立腺全摘手術と放射線治療の2種類を提示しております。全摘手術はこれまで腹腔鏡を用いて行っておりましたが、今年7月から「ダ・ヴィンチXi」を用いたロボット支援手術を開始しました(図3)。術中の出血が比較的少なく、手術時間も短くなり、術後の合併症となる尿失禁や男性機能低下の回復が早いことが期待されています。現在、東大病院泌尿器科との連携のもと安全性の高い手術を心がけております。 　放射線治療は、放射線科との共同治療で、平日のみ1ヶ月半程度の期間、連日通院となります(総線量76Gy)。放射線治療前からホルモン療法を開始し、前立腺がんのリスク分類によって半年から2年ほど併用しています。 　前立腺がんが遠隔転移していた場合は、ホルモン療法や化学療法などが適応となりますが、骨転移がある場合は、アルファ線内用療法（ラジウム-223）を行うなど、病状にあわせて適切な治療方法で対応しております。

図3 　当院に導入された「ダ・ヴィンチXi」

外科の紹介　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　消化器外科　科長 　高林　直記

平素、先生方には大変お世話になりありがとうございます。 　現在当院外科には7名のスタッフと、6名の後期研修医が在籍しております。また1-2カ月毎、2-3名の初期研修医がローテートしてきております。 　後期研修医が6名在籍しているのは異例のことで、通常は３-4名です。今年度は東大からの研修医が3名に加え、浜松医大と杏林大学から新たに1名ずつ受け入れ、さらに静岡県の外科専門医プログラムからの研修医が1年延期となったためです。 　先生方からのご紹介のおかげもあり、ここ6年ほどは手術件数が年間800件以上で推移しています。後期研修医の指導に当たっては、研修医には術者になってもらうことが多いのですが、術後15年目以上の医師が必ず入るようにし、手術の安全性、質の担保にも努めております。今後とも安心して患者さんをご紹介いただければと存じます。

さて、今年度より、浜松医大から消化器外科・一般外科の新しいスタッフが赴任してまいりました。卒後17年目であり、アラ還のスタッフが多くなった当科にとっては貴重な人材です。また、腹腔鏡下手術の経験が豊富な医師であり、彼には赴任前から腹腔鏡下ヘルニア根治術の指導にたびたび来てもらっていました。今後ますます腹腔鏡下手術が増えるであろうことを考えると頼もしい限りです。 　当科の腹腔鏡下手術はこれまで、主に腹腔鏡下胆嚢摘出術、腹腔鏡下大腸手術腹腔鏡下ヘルニア根治術を行ってきました。彼の赴任以降は腹腔鏡下胃切除術も導入することができ、遅ればせながら今後は積極的に取り組んでいく方針でいます。 　当院では今年、da Vinciが導入され、すでに泌尿器科ではロボット支援下手術が行われております。消化器外科領域でも胃切除術、胃全摘術、直腸切除・切断術が保険適応となりました。残念ながら現在のところ、日本内視鏡外科学会の示す「ロボット手術を行える外科医の条件」を満たしていないためロボット支援下手術は施行できませんが、いずれは施行できることを目指しています。

なお私は昨年度から総合研修指導室長を拝命しており、初期臨床研修医の指導にもかかわりを持つようになりました。各先生方には研修医の御指導を賜り、大変ありがとうございます。今後ともよろしくお願いいたします。

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当院は、「ふじのくにねっと」に参加しています。 　「ふじのくにねっと」は、患者さんの医療情報を複数の医療機関で共有するシステムです。 　「ふじのくにねっと」に参加いただきますと下記の開示病院の画像や血液検査等の医療情報が参照できるように 　なります。 ・県東部・・富士市立中央病院 ・県中部・・アール・アンド・オー、川根本町いやしの里診療所、桜ヶ丘病院、静岡県立こころの医療センター、 　静岡県立こども病院、静岡済生会総合病院、静岡県立総合病院、市立島田市民病院、榛原総合病院、 　藤枝市立総合病院、焼津市立総合病院 ・県西部・・磐田市立総合病院、菊川市立総合病院、公立森町病院、市立御前崎総合病院、中東遠総合医療センター 　詳しくは、「ふじのくにねっと」のホームページ（http://www.fujinokuni-net.jp）をご覧下さい。 ※ ふじのくにねっとの参加にあたっては、「ふじのくにねっと利用料」がかかります。 ※ 医療情報を開示するためには患者さんの同意（同意書）が必要です。